黄韬教授、程晶教授、聂秀教授、王越华主任

 

编者按：乳腺癌多学科合作对推进乳腺癌规范化诊疗有非常积极的意义，能够有效推动该地区乳腺癌诊疗水平的提升，并为患者带来更大的获益。2019湖北省区域乳腺中心联盟启动会上，湖北省内乳腺、病理领域专家齐聚一堂共同商议学科之间协作之事，共同讨论2019年区域内资源共享的方案和行动。

 

《肿瘤瞭望》：有幸参与此次的2019湖北省区域乳腺中心联盟启动会，湖北省区域乳腺中心联盟于2018年初成立，有7家联盟成员单位参与，您能否谈一下成立乳腺中心联盟的初衷？

 

黄韬教授：目前，湖北省内大部分三甲医院都已经成立了独立的乳腺甲状腺外科或乳腺外科，甲状腺乳腺疾病诊疗专科化已经具有相当基础。尽管如此，各地的发展水平仍参差不齐，有些医院可能成立时间较久，像我们科室已经成立了15年以上，有些可能是刚刚成立，医生的专业水平也各不相同。在这样的情况下，我们觉得有必要把各乳腺专科中心组织起来，一起互相切磋，互相交流，共同学习，以提升整个湖北省乳腺癌的诊疗水平。国家新一轮医改要求我们大医院医务人员应该面向的是疑难重症，即有更高的医疗服务要求的人群。这个联盟的成立，对于提升整体的医疗水平，确实是一个很有必要的事情，这也是我们成立联盟的初衷。

 

程晶教授：我们国家的医疗发展水平是极其不平衡的，好的医疗资源及优秀的医疗人才大部分集中在大型的三甲医院，而地市级医院在这方面相对比较薄弱。在地市级医院，有的外科会分出乳腺专科，而内科医生很多都是在大肿瘤科里，对于乳腺专科的新知识获取就显得比较欠缺。华中科技大学同济医学院附属协和医院作为湖北省区域乳腺中心联盟的中心单位，非常荣幸能成为标杆医院来引领湖北区域乳腺癌诊疗水平发展，主要是带领一些地市级医院一起对国际上先进的治疗理念以及诊疗规范有一个及时的解读，使病人得到精准的、最先进的治疗方案。这是我们成立区域乳腺中心联盟的初衷。黄韬教授是乳腺外科的专家，我和聂秀教授的专长分别是乳腺内科和病理诊断。我们一起“走下去”到地市级医院，通过手术展示、MDT及讲课等多种形式，帮助地市级医院医生及时了解乳腺癌最新的诊疗理念及技术。通过这样的活动，才能让我们整个区域的病人，得到一个同质化的规范治疗。

 

《肿瘤瞭望》：2018年湖北省区域乳腺中心联盟举行了哪些活动？取得了哪些成果？

 

黄韬教授：我们作为湖北省区域乳腺中心联盟的中心单位和各个区域的中心，从年初成立到年底，主要举办了三方面的活动。首先，我们完成了到全部区域中心的轮回交流，包括到当地各个中心分中心去查房，做讲座及病例讨论；第二，我们也帮助各个区域中心，到他们所在的区域开展了面向更多医院的学术活动，比如说到县级甚至县级以下的医院开展学术活动，带动整个区域的各个分中心所在区域的乳腺癌诊疗水平的提高；第三，我们还邀请了省外在乳腺癌的诊疗方面做得比较有特色，水平比较高的单位一起进行学习交流及病例讨论。这些活动达到了很好的效果。以往各家中心的外科、内科、放疗、化疗、病理、影像等科室之间的联系并没有这么紧密，如今已成立了乳腺癌MDT团队，囊括了乳腺癌诊疗相关的学科。因此，通过区域乳腺中心联盟的活动和优秀乳腺中心的示范，带动了各地区的合作交流，也提升了整体的医疗水平。

 

程晶教授：湖北省区域乳腺中心联盟成立以来举办了一系列的线上、线下活动。线上活动是比较受大家欢迎的，因为节省时间，得到最新的学术信息。除此以外，我们也会进行一些线下实地指导。乳腺中心联盟成立一年以来，我们已经组织专家到联盟单位完成了9场实地指导。实地指导形式包括教学查房、MDT、手术演示等，其中主要是以MDT病例讨论活动为主。另外，我们还举办了3场同城交流。很多医生反馈这些活动非常受欢迎，因为他们平时工作很忙，出去开会的机会也不多，通过这样的学习交流可使他们及时、详细的了解乳腺癌领域最新的一些诊疗理念及一些新的规范，还有一些可以改变我们临床实践的临床研究。他们希望这些活动能够一直持续下去，在家门口、在区域联盟内就能获得学习机会。

 

《肿瘤瞭望》：乳腺癌多学科合作对推进乳腺癌规范化诊疗有非常积极的意义，能否请您谈下病理与临床应如何进行密切沟通合作？此外，通过区域乳腺中心联盟的平台如何通过COE单位的影响带动联盟单位的整体病理质控质量？

 

聂秀教授：病理科是临床诊疗“幕后”的重要组成部分。病理诊断不仅决定了临床处理的方式，还决定了手术后下一步治疗方案选择。临床诊疗和病理诊断都是密不可分的，需要密切配合。在这个过程中，我们需要和临床医生去沟通，哪些事情是我们能做的，哪些事情我们暂时做不到，需要我们共同努力去解决的，从而形成相互理解相互信任的和谐关系，带动我们病理和临床共同发展。我们希望通过乳腺癌联盟中心的平台，把我们积累的经验教训向基层医院去推广。病理作为临床诊疗的重要部分，标准化、规范化的病理检测和报告需要重视。我们下来的工作计划有两个方面，一是解决标本规范前处理的问题，需要外科、手术室和病理科的共同努力；二是乳腺癌病理报告规范化问题，从取材到报告内容、报告术语和报告的格式，可以不断细化和规范化，为临床诊疗决策的选择提供详实可靠的依据。

 

《肿瘤瞭望》：作为RBCC联盟成员，能否谈下您对2018年区域乳腺中心联盟活动的收获感受以及对未来各联盟成员间合作交流的期望？

 

王越华主任：很荣幸参加2019年湖北省区域乳腺中心联盟启动会，我们医院是在2018年加入RBCC联盟，至今已经有一年了，这一年来通过RBCC联盟无疑是大大地加强了省级医院和我们地市级医院之间的学术交流。省级医院MDT专科联盟到基层医院进行指导，大大提高了我们医院乳腺专科规范诊治水平、推进了全程管理建设。更为重要的是给我们当地的老百姓带来了很大的实惠和便利，能够足不出户就接受到省级医院的优质诊疗和医疗服务。今后我们也会更积极、主动地参与合作交流，也希望区域乳腺中心联盟活动能更多、更好、更广地持续下去，惠及更多的医生和病人。

 

2018年是RBCC联盟开展活动的第一年，主要集中在省级医院与地市级医院之间的乳腺中心学术交流。在新的一年中，我们希望能进一步地辐射到县级医院或镇级医院，使更多基层医生加入RBCC活动。如果县镇级医院的乳腺科医生能够掌握乳腺癌全程管理和规范诊治的理念，就可以给我们基层的老百姓提供更好的医疗服务。同时也能更好地响应国家提出的分级诊疗政策，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。比如，让急危重症患者到二级以上医院就诊，而病人后续的康复-长期护理链，如术后的康复、内分泌治疗或靶向治疗则可由基层医院完成，通过分工协作使优质医疗资源下沉，推动医疗资源合理配置和纵向流动。新的一年，希望RBCC这部承载“治愈希望的列车”能让所有的病人今后的治疗都能真正地驶向春天！

 

《肿瘤瞭望》：展望2019年，区域乳腺中心联盟的重点工作方向有哪些？主要形式有哪些？

 

黄韬教授：展望2019年，我们要做的第一件事情实际上年初就已经做了。首先就是扩围，让更多的分中心加盟到我们联盟里面来，年初已经增加了两个地区中心医院，分别是孝感地区中心医院和黄冈地区中心医院。今年适当时候，我们还会向湖北省剩下的还没有进入到我们联盟的地区中心医院去扩围，比如说咸宁中心医院、恩施中心医院及荆门市人民医院，争取把湖北省所有的地市区的乳腺中心全部纳入联盟内。第二个事情，我们要在以往的这三种交流形式的基础上，重点是要把MDT的诊疗模式推向常规化。我们以往可能是一种示范性的MDT的讨论，就是少数有限的病人是按照MDT的诊疗模式来进行的，以后我们是想把它推向常规化，要实现常规化我们采取的最重要的举措就是要开放一个手机APP。因为不同的医生，很难在同一个时间完全集中起来，去讨论每一个病人的情况，这是很难做到常规化的。但通过手机APP，我们就不一定非要大家一起坐下来面对面，而是通过APP这样一个线上的平台，即可实现院内和院际的MDT的讨论，这样就会有更多的病人能够享受到这样的医疗服务。

 

《肿瘤瞭望》：您谈到的我们区域乳腺中心联盟一直致力于乳腺癌规范化诊疗下沉，使更多乳腺癌患者获得治愈机会。随着2017年曲妥珠单抗的降价、2018年底帕妥珠单抗的上市，未来将会有更多患者实现药物可及。能否请您谈下您如何看待帕妥珠单抗上市对HER2阳性乳腺癌患者的影响？区域乳腺中心联盟将如何进一步践行乳腺规范化诊疗？

 

黄韬教授：在乳腺癌诊疗中，医生病人及家属最期待的是获得治愈，或者说获得更大治愈的可能性。毫无疑问，帕妥珠单抗的上市，为HER2阳性乳腺癌的病人带来了更多获得治愈的机会。因为我们从很多已经发布的双靶治疗临床试验中可以看到，PH双靶治疗确实能让HER2阳性乳腺癌患者的治疗效果在单靶基础上得到进一步的提高。我们湖北省乳腺中心联盟，也会致力于向更多的病人去推荐这种治疗的模式和理念，让更多的病人从医学技术进步中间获得收益，让患者的治疗疗效获得进一步的提升，获得更多治愈的可能性。另外，目前国内医生、尤其是基层医院的医生对于双靶治疗的经验仍不足，而我们作为曾经参加过双靶临床试验的中心，有用药的经验及遇到各种不同的情况处理的经验。在建设和推广RBCC过程中我们将大有可为。通过这样的学习交流，让大家逐步的熟悉掌握双靶治疗的基本原则，用药的注意事项，从而让双靶治疗能顺利服务于病人。再者，双靶治疗随着曲妥珠单抗的降价，我相信在临床上会有更多的病人，用得上也能用得起。如果说这两个靶向药都是非常昂贵的，这时要双靶使用，在中国目前的经济发展水平下，这还是有很大的难度。但是，随着近期帕妥珠单抗在内地上市以及此前的曲妥珠单抗进入医保并下调了价格，使得双靶治疗的可及性提高了，很多病人不用付出特别昂贵的费用即可享受最好的治疗。

 

程晶教授：曲妥珠单抗上市已经近20年，以前因为这个药价格比较高，大部分病人用不起，现在价格下降到一般的老百姓也能够买得起。但我们发现价格下降以后，一些基层医院的医生对这个药的认识仍然存在不足，也就是对于HER2阳性乳腺癌患者行赫赛汀靶向治疗的理念仍是欠缺的，导致病人觉得这个药可用可不用，这是一个非常可惜的事情。随着赫赛汀降价和进入医保，使得绝大多数HER2阳性乳腺癌患者的治疗可及性大大提高并从中获益，这也是治愈HER2阳性乳腺癌非常关键的一个靶向治疗。

 

帕妥珠单抗在内地上市的确是所有HER2阳性乳腺癌患者的重大喜讯。曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶治疗给HER2阳性乳腺癌患者带来了非常大的影响，在晚期一线、新辅助和辅助临床研究都得到了阳性结果，有充分的循证医学证据支持，PH双靶对晚期一线的患者可显著延长PFS和OS，显著提升新辅助化疗患者的pCR。在辅助治疗阶段中，虽然低危患者可以通过曲妥珠单抗治疗获得治愈，但仍有部分高危患者需要通过双靶治疗才能达到治愈目标。帕妥珠单抗的上市，将是我国HER2阳性乳腺癌整体治愈率进一步提升的重要机遇。那么，我们该怎么来规范化使用？首先，曲妥珠单抗仍应该作为常规抗HER2进行治疗的基础用药，因为这个药物在可及性和治疗效果等方面具备很好的优势。其次，我们需要强调和推广规范的双靶治疗理念，让更多基层医生掌握抗HER2双靶治疗原则。所以，当我们到基层医院指导的时候，一定要把双靶治疗的适应症及治疗理念、方法给他们梳理清楚。同时，在给病人制定治疗方案的时候，也要综合考虑患者的经济因素，在患者现有的经济情况下，给她最适合的治疗，最精准的治疗。