《肿瘤瞭望》：目前乳腺癌领域新的治疗药物和方案层出不穷，靶向治疗和免疫治疗都有亮点。比如，曲帕双靶抗HER2治疗已经覆盖了早期（新）辅助和晚期一线治疗推荐。此外，小分子TKI也成为晚期二线治疗的主要选择。那么，HER2阳性乳腺癌靶向治疗中应该注意哪些安全管理的问题呢？

 

刘俊宇教授：HER2靶向治疗药物可以分成两大类，分别是单克隆抗体和小分子抑制剂，这两类药物对机体产生副作用的机制是不同的。以单克隆抗体类药物赫赛汀为例，其副作用主要是心脏毒性，但事实上患者用药后心脏毒性的发生率并不高。综合文献来看，单药治疗大约为2%～4%。双靶联合治疗也不会大幅增加心脏毒性，而是保持了单靶使用的毒性情况，因此它的毒性监测结果和单靶是一致的。这也提醒我们在患者用药过程中要注意定期监测心脏功能。

 

患者服用小分子抑制剂后主要副作用是消化道症状。以拉帕替尼为例，其与化疗药物结合后会产生腹泻、恶心呕吐等不良反应，但实际上大部分患者都可以耐受。轻微的消化道反应在用药前可以使用药物进行预防，并根据患者症状的严重程度做剂量上的调整即可。

 

《肿瘤瞭望》：基于KATHERINE研究结果，FDA已经批准T-DM1的辅助治疗适应症，临床医生对T-DM1合理用药的需求增加。在药物安全性管理方面，临床医生应该注意什么？目前有哪些证据对指导用药有所帮助？

 

刘俊宇教授：T-DM1是新一代的HER2靶向药物，其设计原理是单克隆抗体结合化疗药物DM1，并特异性地针对HER2阳性的乳腺癌细胞，但实验室研究发现它对于其他的细胞也会造成一定的影响。EMILIA研究和KATHERINE研究结果证明：患者应用T-DM1后，一小部分患者会出现肝脏损害；一些患者还会出现暂时性的血小板降低，但临床停药后大部分患者的血小板可以恢复。FDA报告中并未发现患者有持续性血小板低下的现象，大部分患者都可以恢复血小板正常功能。因此，在使用T-DM1时，要注意肝功能和血象的监测。因该药的靶向性很强，能够选择性地杀死乳腺癌细胞，所以恶心呕吐或脱发之类的不良反应实际发生率并不高。

 

《肿瘤瞭望》：在晚期三阴性乳腺癌治疗中，免疫治疗也显现出了优势。基于IMpassion130研究结果，PD-L1免疫检查点抑制剂Atezolizumab已经获得FDA批准联合白蛋白紫杉醇用于治疗mTNBC。那么有关Atezolizumab的药物安全性管理又应该注意什么？有哪些证据可依？

 

刘俊宇教授：Atezolizumab是一种新型的免疫检查点抑制剂，主要作用于PD-L1，从而使自身的免疫功能活化，其主要副作用和抗体本身关联性比较小，人体免疫功能被活化增强后，免疫细胞会攻击自身正常的组织。IMpassion130研究结果显示，免疫检查点抑制剂使用后患者产生免疫相关不良反应的发生率为3%-5%，常见表现有皮疹、甲状腺功能低下，更为严重的会产生一些器官炎性反应，比如肝炎、肺炎等，因此使用Atezolizumab时要特别注意监测以上症状的出现。相较于传统化疗常见的恶心呕吐等消化道反应，Atezolizumab使用中发生率非常低，未来会有更多的证据证明Atezolizumab的应用的方式和疗效，同时它也证明了免疫疗法对于三阴性乳癌的有效性。目前IMpassion130主要是与白蛋白结合型紫杉醇联合，未来也许可以和其他化疗药物一起联用。

 

《肿瘤瞭望》：T-DM1和Atezolizuma为乳腺癌治疗提供了重要的选择，是否有更多的联合用药策略已经或即将探索？在不同的联合用药中，应该注意哪些主要安全性问题？

 

刘俊宇教授：癌症治疗是日新月异，只要是药理学上支持的联合用药策略都有可能增强抗癌效果，但还要经过严谨的临床试验进行验证。例如，T-DM1过去主要是跟帕妥珠单抗联合，但是临床试验结果发现二者联合并没有显著增强治疗乳腺癌的效果，虽然二者联合并不会增加心脏毒性，但临床治疗效果不明显，不能作为最佳方案。T-DM1与拉帕替尼或者其他小分子TKI药物结合是可期待的，但目前临床实验还在进行中，尚需更多的临床试验结果来证实。当然，这样的联合方案还要注意是否会增加心脏毒性，由于两药单用的副作用不同而联合使用后会不会增强双方的副作用，这也是值得关注的议题。

 

另外，Atezolizumab在膀胱癌、肺癌等其他癌症的治疗上也有应用价值，一些临床证据显示它与其它化疗药联合应用能够达到低毒有效的治疗目的，因此未来Atezolizumab研究除与白蛋白结合型紫杉醇结合外，还可以探索与其他的化疗药物结合，以达到有效治疗的目的。治疗的副作用则要看与之联合的药物，Atezolizumab主要是免疫机能的亢进，所以要注意对免疫相关不良反应的监测。总之，免疫检查点抑制剂与化疗药联合治疗策略的安全性正逐步地获得一些临床试验证据的支持！

 

专家简介

 

刘俊宇

台北医学大学医学士

杨明大学生物药学研究所博士

台北荣民总医院肿瘤医学部药物治疗科主治医师

台北荣民总医院内科部输血医学科主任