ADAPT研究是一项前瞻性、多中心、非盲、随机对照并具有创意的“伞型”临床研究（Ⅱ/Ⅲ期）。ADAPT子试验HR+/HER2-入组患者接受3周的内分泌诱导治疗，并根据个体复发风险（低/中/高复发风险）对患者进行分类。根据淋巴结状态区分低风险（N0-1）或高风险（N2-3）。任何N0-1患者将通过Oncotype DX®以评估肿瘤基因组特征。RS评分为0-11分归为低风险组，根据AGO指南，仅进行辅助内分泌治疗。将RS≥26分的高危患者随机分入化疗A组和化疗B组。对于RS12-25分中度风险组的患者，通过两次活检Ki-67状态决定治疗方案：诱导治疗后Ki-67下降至10%以下，可继续内分泌治疗，治疗后Ki-67大于10%的患者将被随机分入化疗A组和化疗B组。

试验中关于诱导治疗部分（内分泌治疗：绝经前：三苯氧胺，20mg/天；绝经后：来曲唑 2.5mg/天、阿那曲唑1mg/天或依西美坦25mg/天）；试验中关于化疗部分（化疗A组：紫杉醇175mg/m2，q2W×4→表柔比星90mg/m2+环磷酰胺600mg/m2，q2W×4；化疗B组：白蛋白结合型紫杉醇125mg/m2，q1W×8→表柔比星90mg/m2+环磷酰胺600mg/m2，q2W×4）。研究结果显示，白蛋白结合型紫杉醇与紫杉醇相比具有显著升高的pCR。

白蛋白结合型紫杉醇与紫杉治疗组的pCR率比较

李勇教授点评：该研究的主要目标是探究高风险组HR+/HER- EBC患者， 白蛋白结合型紫杉醇周疗对比剂量密集紫杉醇续贯剂量密集EC方案疗效差异。2019年《临床肿瘤学杂志》在线发表了GBG69研究长期随访结果：与溶剂型紫杉醇相比，白蛋白紫杉醇治疗的患者4年iDFS显著提高（84%vs76.3%，P=0.002）。基于GBG69研究结果，2020年乳腺癌CSCO指南强调了白蛋白紫杉醇在新辅助治疗的地位。化疗是早期乳腺癌治疗重要手段，紫杉类药物作为新辅助治疗药物不可或缺，白蛋白紫杉类药物高效低毒是未来应用乳腺癌新辅助治疗趋势，已进入新辅助治疗视野。

KEYNOTE-355研究是一项国际多中心、双盲、安慰剂、随机对照的Ⅲ期临床研究，按2:1随机分组：帕博利珠单抗+化疗组566例（白蛋白结合型紫杉醇、紫杉醇或吉西他滨+卡铂）；安慰剂+化疗组281例（白蛋白结合型紫杉醇、紫杉醇或吉西他滨+卡铂）。该研究主要疗效评估终点是PD-L1 CPS≥10和CPS≥1两组患者以及意向治疗人群的PFS和OS。研究显示，在肿瘤表达PD-L1且合并阳性评分（CPS≥10）的患者中，与安慰剂+化疗比较，帕博利珠单抗+化疗使PFS实现了统计学意义显著延长（中位PFS：9.7个月VS 5.6 个月）；将疾病进展显著降低了35%（HR=0.65；95%CI：0.49～0.86；P=0.0012）。目前研究仍在继续进行随访，评估总体生存率。

李勇教授点评：在帕博利珠单抗+化疗治疗的患者中，观察到PD-L1富集的患者获得PFS提高的趋势。亚组分析中，帕博利珠单抗+化疗与安慰剂+化疗相比，不论配伍化疗如何，mTNBC患者的PFS均得到提高。次要终点ORR，DCR和DOR的结果倾向于帕博利珠单抗+化疗，随着PD-L1的富集，疗效增强，这些数据进一步支持在mTNBC一线治疗的标准化疗中加入帕博利珠单抗的作用，KEYNOTE-355观察到的PFS延长是否转化为OS获益？三阴性乳癌的免疫治疗研究不断推陈出新，免疫治疗是三阴性乳腺癌治疗领域未来的趋势，不同免疫治疗药物的选择联合不同化疗方案等，将是后续研究和关注的焦点。

研究入组了2003年3月至2012年2月，绝经后、年龄40-70岁、6个月内诊断为激素受体阳性且行局部肿块切除的DCIS患者，2009年2月项目修订，增加了不典型增生或小叶原位癌患者入组。一共入组2980位患者，随机接受阿那曲唑+TAM安慰剂（N=1471）和TAM+阿那曲唑安慰剂（N=1509），连续服用5年。主要研究终点为：乳腺癌的复发（包括IDC和DCIS）。随访11.6年，乳腺癌的复发率阿那曲唑组为8.5%，TAM组为9.7%，无统计学差异（HR=0.89，95%CI：0.69～1.16，P=0.401）。既往NSABP B-35研究中显示中位随访9年时阿那曲唑优于他莫西芬，但IBIS-Ⅱ研究中未观察到阿那曲唑类似的迟发效应。从药物不良反应及安全性上，阿那曲唑组骨折、卒中、TIA发生率较TAM高，且有统计学差异；TAM组在子宫内膜癌、卵巢癌发生率上更高，且两组间存在统计学差异。但两组患者在乳腺癌死亡率上无明显差别。

刘蜀教授点评：2015年SABCS报道了IBIS-Ⅱ DCIS研究中位随访七年结果，IBIS-Ⅱ DCIS研究中位随访7年发现，对于DCIS术后使用阿那曲唑和TAM乳腺癌复发率无统计学差异（HR =0.89，95%CI：0.64～1.23，P=0.49），本次会议再次报道IBIS-Ⅱ DCIS中位随访11.6年的结果。既往NSABP B-24研究已经证实辅助TAM的治疗价值，对于ER阳DCIS患者5y-TAM辅助治疗已经成为标准。

由于TAM药物的持续风险，对于绝经后HR阳性DCIS患者能否使用AI已经在NSABP B-35和IBIS-Ⅱ DCIS进行了临床研究。NSABP B-35随访9年的数据提示：对于年龄＜60岁的绝经后HR+的DCIS患者，5年的ANA较TAM具有更好的疗效，但≥60岁亚组中未观察到阿那曲唑的优势，比较两个研究不同的研究结论，年龄这一因素是否是导致阴性结果的“罪魁祸首”尚未可知。目前ANA和TAM在DCIS辅助治疗临床疗效尚无定论背景下，在选择药物时，应充分考虑不良反应进行个体化选择。

PRIME 2研究是一项多中心、随机、开放标签的Ⅲ期临床试验，纳入了1326例65岁以上被判定为低风险（激素受体阳性、pT1-2（＜3cm）、组织学分级3级或淋巴脉管侵犯）早期乳腺癌，接受保乳手术并接受辅助内分泌治疗。符合条件患者被随机分为全乳放疗组（40-50Gy， 15-25次）和不放疗组。评估“低风险”老年患者在保乳术和辅助内分泌治疗后省略术后全乳放疗，10年期间对其疾病局部控制的影响。结果显示未给予术后全乳放疗组10年IBTR（同侧乳房复发）为9.8%，而放疗组为0.9%。

两组间远处转移、对侧乳腺癌、新发乳腺癌和整体存活率并无明显差异。该研究结果显示65岁以上早期乳腺癌在保乳术后辅助内分泌治疗后，省略放疗可能是一个合理的选择。

李勇教授点评：目前保乳手术及辅助内分泌治疗乳腺癌患者的标准治疗方案是后续全乳放疗。对于低危的早期老年乳腺癌患者，保乳术后是否进行放疗目前存在争议。CALGB9343研究证实，70岁以上、激素受体阳性、切缘阴性患者绝对复发率低，可考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。保乳术后的放疗，应将分子分型和预后因素整合，筛选安全避免放疗的患者。该研究的关键词是保乳术及辅助内分泌治疗肿瘤小于3cm、淋巴结阴性、激素受体阳性的乳腺癌患者，放疗并没有带来总生存的获益，同时还带来了放射性皮炎等不良反应。因此，对于这类患者，免除放疗是安全的。但研究纳入组织学3级患者很少，故尚不能对该组患者免除放疗安全性得出结论。

专家简历

刘蜀 教授

贵州医科大学附属医院乳腺外科

主任医师， 硕士生导师

医学博士，医学美容主诊医生，国家级二级心理咨询师

中国临床肿瘤协会（CSCO）乳腺专业委员会委员

中国抗癌协会乳腺癌（CBCS）专业委员会青年委员

中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员暨乳腺癌多学科诊疗学组常委

中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会委员

中国妇幼保健协会乳腺病专业委员会常委

中国光华科技基金会长江学术带乳腺联盟副主任委员

北京癌症防治协会乳腺癌专业委员会青年委员

贵州省抗癌协会乳腺癌专委会副主任委员

贵州省抗癌协会乳腺癌专委会青委会副主任委员兼秘书

贵州省乳腺疾病专科联盟副理事长兼秘书长

贵州省整形美容协会乳腺整形分会副主任委员

贵州省健康管理协会常务理事

专家简历

李勇 教授

贵州省癌症中心/贵州省人民医院乳腺妇瘤科

医学博士，副主任医师

毕业于复旦大学上海医学院

美国范德堡大学医学中心访问学者

贵州省抗癌协会理事兼秘书

长江学术带乳腺联盟常务委员

贵州省乳腺疾病专科联盟常务委员

贵州省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

贵州省康复医学会乳腺专业委员会委员

贵州省抗癌协会妇科肿瘤学分会委员

贵州省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员

西部地区放射肿瘤学专业委员会委员

专家简历